新闻发布会现场。 魏亚慧 摄
长城网邢台讯（记者 魏亚慧）5月14日上午，邢台市政府新闻办举行邢台市医疗保障局医保基金监管工作专题新闻发布会。邢台市医疗保障局党组成员、副局长姬随增向大家介绍邢台市医保基金监管工作相关情况，邢台市桥西区医疗保障局党组书记、局长范迎军介绍桥西区医保基金监管工作情况，邢台市医疗保障局基金监管科科长张海燕回答记者提问。发布会由邢台市委宣传部新闻科科长温慧道主持。实录如下：
邢台市委宣传部新闻科科长温慧道：
各位女士们，先生们，各位新闻界的记者朋友：大家上午好！欢迎出席邢台市政府新闻办举办的邢台市医疗保障局基金监管工作专题新闻发布会。出席本场发布会的有邢台市医疗保障局党组成员、副局长姬随增同志，桥西区医疗保障局党组书记、局长范迎军同志，市医疗保障局基金监管科科长张海燕同志。
首先请姬随增副局长介绍我市医保基金监管工作相关情况。
邢台市医疗保障局党组成员、副局长姬随增：
各位媒体朋友，大家好！
首先，我代表全市医疗保障系统感谢各位媒体朋友对医疗保障工作的高度关注和大力支持。为认真贯彻落实市委、市政府“三创四建”“六重”事项等重大战略部署，全面推进全市医疗保障工作高质量赶超发展，在完善长期护理保险制度、推进医保支付方式改革、建立医保基金预付制度、构建医保诚信体系、扩大药品和医用耗材集中采购范围“五个方面”，实现“保五争三拼第一”目标。
医疗保障工作是关乎人民群众健康福祉的重要民生工作，保障着全市700多万参保人员的健康权益。据统计，全市城乡居民医保和城镇职工医保基金，年征缴总额将近70亿元，基金总量大、支出项目多、覆盖范围广，需要不断强化措施、创新手段，有效防范化解基金运行风险，管好用好老百姓的“救命钱”。
下面，我就全市医保基金监管工作情况，向大家作一简要交流。
自全市医疗保障系统组建以来，我们始终将基金监管工作作为重中之重，摆在更加突出的位置，大胆探索实践，不断创新突破，一年多来，共约谈定点医药机构248家，通报批评63家，暂停医保服务61家，解除协议60家，曝光典型案例55件，受理举报线索12条，处理违规违纪医护人员14人，累计追回、拒付医保基金7412.49万元，始终保持打击欺诈骗保高压态势，基本形成了“不敢骗、不能骗、不想骗”的常态机制。
一年多来，我们坚持完善制度建设，制定了打击欺诈骗保“五项机制”，坚决管好老百姓“救命钱”。一是建立医保基金监管专家库。将全市医疗保障系统执法能手、临床医师、药师、信息技术人员、会计师、社会审计等30多名专业人才集中起来，建立执法监管工作“专家库”，统一调配、集中行动，不定期随机抽选专家，组成专家组，对医疗机构和定点药店进行突击检查。组建基金监管专家咨询委员会，发挥专家“外脑”作用和智库优势，为我们提供专业咨询、技术支持和科学指导。二是建立部门联动机制。联合卫健、财政、公安、市场监管4部门成立专项治理领导小组，建立联席会议制度，主要负责统筹协调基金监管；研究基金监管工作中的重大问题，制定有关政策措施；指导、督促、检查有关政策措施落实；通报欺诈骗保案件立案、处罚、移送；促进部门协调配合，信息共享等工作，形成多部门统一部署、联合检查、案件通报、案件移交、联合惩戒的常态机制，为工作落实提供强有力组织保障。三是完善社会监督。完善举报奖励工作机制，畅通监督举报渠道，规范工作流程，简化奖励程序，强化激励作用。设立举报奖励资金，纳入同级政府预算，对涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实的，给予举报人最高额度不超过10万元的奖励。探索建立医保基金社会监督员制度，邀请聘任关心医保事业发展、热心社会监督工作、有一定社会影响力和较强公信力的人员，作为医疗保障社会监督员，对医疗保障工作开展监督，反映监督过程中存在问题，提出改进意见和建议。四是建立医疗保障信用评价体系。建立定点医药机构、医保医（药、护）师、参保人员诚信档案，实施“黑红名单制度”，将定点医药机构、医保医（药、护）师、参保人员信用信息与医保数据对接，实时动态管理，沟通相关部门实施联合奖惩，让定点医药机构“一处违规、处处受限”。五是曝光典型案例。集中曝光十大典型案例，达到打击一个、警示一批的效果。如：邢台市守敬东社区卫生服务站存在财务核算不规范、为非医保定点机构进行医保个人账户结算、超出核准登记诊疗科目开展执业活动等问题，涉及违规金额98038元。对该定点机构作出如下处理：1.追回违规费用98038元；2.取消医保定点资格。南和县华康医院存在夸大、虚构患者病情、放宽入院标准、病案造假等违规行为，涉及金额5654.88元。对该定点机构作出如下处理：1.追回违规资金5654.88元；2.解除华康医院医保定点资格。沙河同仁医院存在违规多收费、超限制用药、药房管理不规范、进销存不符、制度建设不健全、财务核算和财务管理不规范等问题，涉及违规金额39203.31元。对该定点机构作出如下处理：1.扣除违规多收费用、超限制用药费用、过度治疗费用及药品进销存不符等费用，共计39203.31元；2.暂停医保结算，处2倍罚款。像这样的案例还有很多，就不再向大家一一列举了。
一年多来，我们开拓思路，主动出击，集中开展了自查、互查、联查、飞检等大密度、高强度的打击欺诈骗保“四项行动”，紧锣密鼓，环环相扣，精准聚焦，铁腕治理。在医疗服务标准不变情况下，2019年与2018年相比，住院基金支出减少5215.88万元。一是开展自查自纠行动。组织全市20个县（市、区）医疗保障局对辖区内定点医药机构开展自查自纠，对主动发现问题、主动退回骗取基金、主动开展整改的，依法予以从轻处理。共完成自查整改定点医药机构2103家，存在违规问题237家，主动上缴基金281余万元。二是联合检查行动。针对基层卫生院普遍存在的降低住院标准、病例不规范、辅助用药不合理、超权限使用限制级抗生素等问题；一级民营医院普遍存在过度检查、过度治疗、超范围执业、抗菌药物使用不规范、检查诊断费用高等问题；二级公立医院普遍存在的分解住院、违规用药、过度检查、过度治疗、使用限制类用药等问题，统筹全市监管力量，组成20个检查组，集中开展为期1个月的专项整治联查互审行动，检查定点医疗机构290家，定点药店356家。约谈定点医疗机构123家，通报批评63家，暂停医保服务13家，解除协议2家，追回拒付违规资金381余万元。三是飞行检查行动。领导小组各成员单位组成联合检查小组，对全市20个县（市、区）25家二级以上定点医疗机构开展联合飞行检查，现场纠正各类违规医疗服务问题105条，查处违规金额3369.8万元。对查实的欺诈骗取医保基金、内外勾结等违法违规行为，坚持“零容忍”，该移交的移交，该追责的追责、该党纪政纪处理的给予相应处理。四是举报案件查处行动。认真核查受理的12条国家和省局转办问题线索，解除1家定点医疗机构和2家村卫生室；暂停3家定点医疗机构服务协议,暂停5家定点医疗机构医保住院协议，处理14名违规医保医护人员，追回、拒付违规基金100.5万元，处罚38.2万元，有效维护了基金安全。
下一步，我们将再接再厉，重点做好以下三项工作，建立完善基金监管长效机制。一是健全基金监管行政执法工作制度。全面落实省医疗保障行政执法“三项制度”，推行行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度。及时通过医保部门官网及相关平台公开基金监管行政执法信息；推进基金监管执法装备标准化建设，通过文字、音像等形式进行全程记录并归档；重大执法决定作出前严格进行法制审核，未经法制审核或未通过审核的，不得作出决定。落实《河北省医疗保障行政执法规程（试行）》，明确医疗保障行政检查、行政处罚等标准流程，统一行政执法文书，推进基金监管执法制度化、规范化。推动落实行刑衔接制度，部门移交移送制度。二是全面实施“双随机、一公开”监管。全市医疗保障基金监管执法检查实行“一单两库一细则”管理，建立和完善医保基金监管随机抽查事项清单、执法人员名录库、检查对象名录库，制定抽查工作实施细则。建立协助执法人员名录库，范围可涵盖临床医师、药师、医保、信息技术人员、律师、会计师、审计人员、新闻媒体人员等，严格执行行政处罚自由裁量权有关规定。探索与相关部门开展联合检查，避免多头执法、重复检查，形成监管合力。对接市场监管信息平台，及时公开监管信息，做到全程留痕，实现责任可追溯。三是深入推进飞行检查常态化。充分发挥飞行检查威慑作用，完善飞行检查工作机制，规范飞行检查规则、流程、标准以及各参与方责任义务。在专项治理自查自纠基础上，突出问题导向，重点对国家举报线索、舆情信息、上级督办、重大疑点线索等进行飞行检查。每年不少于2轮，每轮对辖区县（市、区）全覆盖。被检查地医疗保障部门要按照省医疗保障局关于飞行检查后续处理工作要求，按时组织后续调查、核实、处理等工作。
邢台市委宣传部新闻科科长温慧道：
感谢姬随增副局长的介绍。下面，请范迎军同志介绍桥西区医保基金监管工作情况。
邢台市桥西区医疗保障局党组书记、局长范迎军：
各位领导、各位来宾、新闻界的与会朋友们：
大家好！今天，有幸参加全市医保基金监管工作新闻发布会，在此，我谨代表桥西区医疗保障局，向长期以来关心、支持我区医疗保障工作的各级领导和社会各界人士表示感谢！
医保基金作为我区20余万参保人员的“救命钱”，是维护广大群众健康权益的重要支撑，也是维系社会和谐稳定的重要纽带。桥西区医保局自组建以来，紧紧围绕国家、省、市医疗保障工作任务目标，按照今年3月中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出的“提高医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平”要求，积极探索医保管理工作新思路、新途径、新方法，始终将维护医保基金安全作为首要职责，将打击欺诈骗保作为医保部门安身立命的“定海神针”，多措并举，构建多元化全覆盖监管新格局，全力保障我区参保人员医疗待遇，切实维护医保基金安全。下面，我将我局自成立以来的基金监管工作开展情况，向大家做一简要汇报：
一、探索监督管理社会化
为进一步发挥社会监督作用，更有效地维护医保基金安全，我局从10个镇(街道）聘请了30名医疗保障义务社会监督员作为基金监管工作的“千里眼”和“顺风耳”，对欺诈骗保行为能在第一时间发现，并迅速查处。例如，中华街道的社会监督员王义昌，经常在工作之余进药店查看药品是否规范摆放、分类储存，核实购药与结算票据是否一致，到医院查看是否有挂床住院现象，他的工作方法还被邢台网、邢台市政府网站、河北省政府网站和邢台日报、人民日报网络版等多家网站媒体报道。为保障监督工作顺利开展，我局还定期召开社会监督员座谈会，讲解最新医保政策，征集合理化建议。监督员上岗以来，紧密结合自身工作实际，广泛宣传医保政策，监督医药机构规范化服务，及时发现指出问题，向我局提供各类医药机构违规线索39条，收集报送各类工作建议13条，协助核查违规案件2起。
二、联动多部门同向发力
建立桥西区医疗保障基金监管工作联席会议制度，由我局牵头，联合桥西区公安分局、市场监督局、卫生健康局等7部门，通过互通政策、共享信息、联查联打，形成多方合作的综合监管格局，有效防范和化解基金风险。今年来，针对疫情防控期间医药机构的各类违规行为，多部门联合查办典型案件2起。例如：根据群众举报线索，某药店存在高价销售口罩等防控物资的违规行为，我局迅速启动医保基金监管工作联席会议机制，联合市场监管部门对涉事机构进行了现场检查，通过调取系统进销存数据、查验随货同行单等方式查明情况、固定证据，对其疫情防控期间哄抬价格问题从严从重处理，取消该定点药店服务资格，且3年内不得重新申报。
三、建立智能化监管试点
为坚决防范和打击虚假住院、挂床住院等违规行为，加强事中监控管理，我局在桥西二院开设了医保住院智能监控试点。通过建立住院人员“人脸数据+身份代码”复合数据库，使用面部识别对比功能和定位技术对住院患者和对应的科室进行远程查房，确保住院病人信息的真实性、准确性，让挂床住院、冒名住院等违规行为无处遁形。截至目前，共在线核查住院人员信息707条，发现问题20余例，结合现场检查均已排除，未发生冒名住院情况。
四、保持严打高压态势
一是认真办理重点案件核查。根据国家和省局移交的重点案件线索，对涉案医疗机构第一时间开展现场检查，通过比对HIS数据、核查病历等方式，核实查处了超限用药、虚假收费、无指征用药等违规行为。例如：某医院将限二级及以上医疗机构使用的红花注射液、限工伤保险使用的鹿瓜多肽等药品，违规纳入医保支付范围，涉嫌超限制用药；某医院HIS数据显示全年收取氧气吸入收费19452小时，通过进销存对比该院当年氧气瓶入库量仅支持2832小时使用，涉嫌虚假收费16620小时；患者周某，住院31天，在没有长期医嘱口服用药的情况下，出院开具阿托伐他汀钙片及硝苯地平控释片等药品，涉及无指征用药违规金额1250.65元。通过调查核实，违规资金16.24万元全部追回，另处1倍扣款，全额扣除年度服务质量保证金，涉及科室和医师视情节轻重给予2-6个月暂停服务处理，并及时召开情况通报会对典型案例进行公开曝光，让违规者既丢“票子”又丢“面子”；二是持续加大查处和惩罚力度。目前，纳入我区监管的定点医药机构共333家（其中：一级医院16家，诊所57家，药店192家，村卫生室68家）。我局通过投诉举报线索、系统筛查、数据对比、走访审查等方式，持续加大对定点机构的监管力度，严肃查处了一批违法违规定点。2019年，取消医保定点门诊资格1家，取消医保定点零售药店资格5家；对28家存在违规行为的定点医药机构（其中：一级医院6家、门诊4家、零售药店18家）予以暂停科室医保服务、暂停医保医师资格、停机整改、扣除违规费用等处理；对7家一级定点医院、15家定点门诊、20余家零售药店做出通报批评和限期整改处理。疫情防控期间，我局配合区疫情防控市场供应和监管组现场检查区属定点单位500余次，取消医保定点零售药店服务资格3家，暂停医保结算服务2家，现场即时整改21家，对10家定点单位作出了通报批评处理。
下一步，我们将持续保持监管高压态势。一是深入开展整改“回头看”，严查整改落实情况，重点对屡查屡犯、群众举报的信息等线索，坚决从严、从快、从重核查处理；二是持续出重拳、过硬招，高悬监督执法利剑，对于欺诈骗保行为发现一起，查处一起；三是加快构建监管长效机制，健全完善信息披露、举报奖励以及经办机构与定点机构的协商谈判和激励约束机制，增强定点医药机构主动控费意识，引导定点机构规范服务行为，织密扎牢医保基金监管的制度笼子，推进基金监管和打击欺诈骗保向纵深迈进。
打击欺诈骗保是一场持久战、攻坚战，桥西区医保局将筑牢维护基金安全的“铜墙铁壁”，持续发力、久久为功，把维护人民群众健康作为桥西医保人的初心使命，确保医保基金监管始终“站在道德的最高点，处在风险的最低点”。
邢台市委宣传部新闻科科长温慧道：
下面进入记者提问时间，请记者朋友进行提问。
长城新媒体记者：姬局长，您好，刚刚您在发布辞中提到了，我市建立了医疗保障信用评价体系，请您详细介绍一下相关内容。
邢台市医疗保障局基金监管科科长张海燕：
前段时间，我们印发了《邢台市医疗保障信用评价管理办法（试行）》，从4月1日起开始实施。
设立定点医药机构、医保医（药、护）师“红黑名单”制度和参保人员黑名单制度，对医疗保险定点医疗机构、定点零售药店、药品（耗材）生产经营流通企业和医保参保单位，以及参保人和医师、药师、护士等从业人员开展信用分级评价。评定结果分为守信机构、基本守信机构、一般失信机构和严重失信机构。实行守信激励和失信惩戒，构建完善的事前预防、事中管控、事后追究的医保信用风险管控体系。评定方法采用百分制。每年初对上一年度信用主体医保信用情况进行信用分级评价打分。定点医药机构、医保医（药、护）师获90分以上的列入“红名单”，给予在各级医疗保障部门官方网站公示宣传和考核评先的奖励。
对涉及医疗保险基金犯罪受到刑事处罚或严重失信机构，列入“黑名单”，推送至同级公共信用信息系统实施联合惩戒，其从业人员诚信记录与考核、定薪、职务职称晋升挂钩。对因欺诈、骗取医疗保障基金涉嫌触犯刑法的机构或人员，由医疗保障行政部门依法移送司法部门追究刑事责任。对列入黑名单的失信参保人，及时调整医保结算方式，限制其就医范围。
邢台市委宣传部新闻科科长温慧道：
如果还有需要了解的问题，会后可进行采访，也可以和市医疗保障局办公室联系。感谢媒体朋友们的支持，本场新闻发布会到此结束！
