新闻发布会现场。 长城网记者 魏亚慧 摄
长城网4月7日讯（记者 齐彦红 魏亚慧）4月7日上午，邢台市政府新闻办召开新闻发布会，邢台市医疗保障局党组成员、副局长姬随增介绍邢台市医保基金监管工作相关情况，姬随增和邢台市医疗保障局基金监管科负责人徐丽霞共同回答记者提问。实录如下：
邢台市委宣传部新闻科三级主任科员韩伟：
各位新闻界的记者朋友、同志们：
大家上午好！
欢迎各位参加邢台市医保基金监管工作专题新闻发布会。希望通过此次发布会，借助各位新闻媒体的力量，及时将邢台市医保基金监管工作具体情况向社会发布，营造浓厚的工作氛围，推动全市医疗保障事业更好更快发展。
4月份是国家医疗保障局确定的医保基金监管集中宣传月，邢台市医疗保障局将陆续开展系列宣传活动，希望各位媒体朋友给予大力支持。
首先介绍一下出席今天新闻发布会的同志：邢台市医疗保障局党组成员、副局长姬随增同志；邢台市医疗保障局基金监管科负责人徐丽霞同志。
今天的新闻发布会有两项议程：一是姬随增同志介绍邢台市医保基金监管工作相关情况；二是请记者朋友现场提问。
下面，首先请姬随增同志致发布辞。
邢台市医疗保障局党组成员、副局长姬随增：
各位媒体朋友，大家好！
首先，我代表全市医疗保障系统感谢各位媒体朋友对医疗保障工作的高度关注和大力支持。我们医疗保障是民生领域重要组成部分，是涉及范围最广、参保人群最多、利益群体最广泛的社会保障制度。我们深入开展“三重四创五优化”活动，大抓落实，大干实事，积极探索创新，坚决守好用好老百姓的“治病钱”“救命钱”。
4月份是国家医疗保障局确定的医保基金监管集中宣传月，今年宣传月的主题是“宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，加强基金监管”。活动期间，我们将陆续开展系列活动，希望各位媒体朋友能够给予大力支持。
下面，就我市医保基金监管工作所取得成绩和下一步要采取的主要举措，与大家做一个交流。
在邢台市委、市政府坚强领导下，我们始终将打击欺诈骗保作为首要政治任务，去年以来，共排查定点医药机构1388家，实现了检查全覆盖，处理违法违规医药机构1108家，其中暂停医保服务协议43家、解除医保服务协议19家、移交司法机关2件，追回资金1.24亿元。全市住院人次较同比减少38452人次，降幅达16.36%，统筹基金支出减少17945.29万元，为我市医保基金平稳运转提供有力保障。
下一步，我们将全面开展“基金监管能力提升年”活动，明确“432”工作思路，即重点推进“四个专项行动”，建立健全“三项机制”，持续强化“两大措施”，有效维护基金安全。
“四个专项行动”：
（一）开展欺诈骗保问题排查整治专项行动。聚焦“假病人、假病情、假票据“三假”问题，对全市各级医保定点医疗机构和医保经办机构，2020年纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行全面排查，发现一起，查处一起。主要包括五方面内容：一是编造虚假病人骗取医保基金。主要是挂床住院、冒名顶替、编造诊疗项目、伪造医疗文书、虚构医疗服务等骗取医保基金行为；冒用死亡、服刑等人员名义骗取医保基金行为。二是编造假病情骗取医保基金。主要是虚记、多记或串换药品、医用耗材、诊疗项目等方式骗取医保基金行为；违反诊疗规范、用药指南和临床路径规定，过度治疗、过度用药等骗取医保基金行为。三是伪造假票据骗取医保基金。主要是伪造、变造进销存等票据骗取医保基金行为；持同一异地就医票据重复报销骗取医保基金行为。四是医疗机构内外勾结骗取医保基金。主要是利用门诊慢性病、特殊疾病等待遇条件，开具超常规处方骗取医保基金行为；将应由个人负担的医疗费用记入医保基金支付范围骗取医保基金行为。五是提供虚假材料骗取门特病等待遇资格。主要是通过假病历、假诊断等证明材料骗取门诊慢性病、门诊特殊疾病等待遇行为；审核把关不严，违规认定门诊慢性病、门诊特殊疾病待遇资格行为。
（二）开展监督检查全覆盖专项行动。通过日常监管、现场检查、飞行检查、联合检查等多种形式，实现两轮全覆盖监督检查。第一轮，实现以经办稽核为主的现场检查全覆盖。组织各级医保经办稽核机构重点检查虚假治疗、伪造票据、进销存不符、重复收费、虚记多记费用、串换项目收费、分解收费、挂床住院、套餐式检查、降低标准住院等10个重点问题以及基金管理责任制、药品耗材集中采购、医保目录等政策落实情况。第二轮，实现以行政检查为主的抽查范围全覆盖。邢台市医保局对投诉举报集中、“三假”问题突出的定点医疗机构，开展市级飞行检查，实现县（市、区）全覆盖。
（三）开展欺诈骗保存量问题清零专项行动。对2020年经飞行检查、专项行动、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的问题，建立问题台账，逐项清查，逐一分析原因，明确整改责任人、时间表和路线图。全面强化定点医疗机构主动控费、规范诊疗行为的责任意识及医务人员合理用药、合理检查的自律意识。
（四）开展经办机构内控检查专项行动。重点对近两年县（市、区）2020年医保基金筹集使用和运行管理情况开展内控抽查，重点检查内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医药机构费用，以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。
“三项机制”：
（一）完善智能化监管机制。加强大数据应用，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变，从事后监管向事前提示、事中监控转变。有序推进人工智能、视频监控、生物特征识别等新技术应用，稳步推行以远程监管、移动监管、预警防控为特征的非现场监管，提升监管精准化、智能化水平。
（二）持续强化部门协同机制。积极协调纪检监察、公安、卫生健康、市场监管等部门，完善综合监管机制，同向发力，形成监管合力。推进部门间联合执法、信息互联互通，健全协同执法、一案多处工作机制，促进监管结果协同运用。
（三）不断健全社会监督机制。健全完善举报奖励工作机制，完善举报线索处理流程，明确督办、反馈等工作要求和各个环节办理时限，确保及时、足额兑现奖励资金，引导群众积极主动举报欺诈骗保行为。建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、社会群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对医保经办机构、定点医药机构、参保人员等进行广泛深入监督。主动邀请新闻媒体参与飞行检查、明察暗访等工作。主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件，形成震慑作用。
“两大措施”：
（一）加大惩处力度。以零容忍的态度严查重处欺诈骗保行为，定点医药机构经查实存在欺诈骗保行为的，由医疗保障部门责令退回医保基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，暂停医保定点服务或解除服务协议；对定点医疗机构违规医务人员，移送卫生健康部门依法依规给予处理；对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任；对有关责任人员，移交纪检监察机关依法依规严肃追责问责。
（二）强化医保协议精细化管理。严把入口关，按照“技术好、服务优、价格低、布局合理”的原则，严格标准、严密评审、科学评估、积极谈判，做好定点纳入工作。强化协议条款及指标约束作用，将优先使用医保目录药品、耗材和诊疗项目，控制自费比例，严禁诱导院外购药，违规开具大处方等纳入协议管理。完善医保对医疗服务行为的监督管理机制，监管范围向“管服务、管技术、管价格”转变，监管对象由医疗机构延伸至医务人员，监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。实行动态管理，完善退出机制，强化对定点机构协议履行、医疗质量、诊疗规范的绩效考核。
邢台市委宣传部新闻科三级主任科员韩伟：
请记者朋友进行提问。
一、河北日报记者：
刚刚发布辞中提到，4月份是全国医疗保障系统基金监管集中宣传月，请问我市有什么具体安排吗？
邢台市医疗保障局基金监管科负责人徐丽霞：
《医疗保障基金使用监督管理条例》将于2021年5月1日起施行。将改变医疗保障领域缺乏专门法律法规的状况，为更加有效地实施医保基金使用监管、切实维护医保基金安全提供了法律保障。今年集中宣传月的主题就是“宣传贯彻《条例》，加强基金监管”。
主要的宣传内容有三项：一是解读《条例》等医疗保障相关法律法规及政策规定。系统宣传解读《条例》，提高经办机构、定点医药机构、参保单位和参保人员的法律意识。二是展示打击欺诈骗保工作成果及曝光典型案例。集中宣传近两年打击欺诈骗保工作成果，加大典型案件的曝光力度，集中宣传一批典型案例，提高群众对各类欺诈骗保行为的识别能力。三是畅通举报投诉渠道。通过多种渠道公布国家及地方举报投诉电话及微信等举报渠道，宣传举报奖励办法，鼓励群众参与到医保基金监管工作中来，充分发挥社会监督的作用。
二、燕赵晚报记者：
刚刚发布辞中提到了《医疗保障基金使用监督管理条例》，请您简要介绍一下《条例》的出台背景，以及对骗保等违法行为的惩处，作了哪些规定？
邢台市医疗保障局党组成员、副局长姬随增：
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，监管形势较为严峻。党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用监督管理工作。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，制定完善医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》要求，强化医保基金监管法治及规范保障，制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法。制定专门行政法规，以法治手段解决医疗保障基金使用监督管理中的突出问题，是十分必要的。
《条例》针对不同违法主体、不同违法行为分别设置了法律责任。一是对医疗保障经办机构违法的，责令改正、责令退回、罚款、给予处分。二是对定点医药机构一般违法行为，责令改正、约谈负责人、责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务；对定点医药机构违反管理制度的，责令改正、约谈负责人、罚款；对定点医药机构骗保的，责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务、解除服务协议、吊销执业资格；造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予限制从业、处分。三是个人违法的，责令改正、责令退回、暂停其一定期限的医疗费用联网结算、罚款。四是侵占、挪用医疗保障基金的，责令追回、没收违法所得、给予处分。五是医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，给予处分。
开展好集中宣传月活动，离不开媒体朋友的大力支持，希望大家能够一如既往地关心关注我们医疗保障工作，谢谢大家。
邢台市委宣传部新闻科三级主任科员韩伟：
大家还有问题需要解答吗？如果没有的话，今天的新闻发布会就先到这里。如果还有需要了解的问题，会后大家可以和邢台市医疗保障局办公室联系。感谢朋友们的支持，新闻发布会到此结束！
