建立节约型医保当有路径图可依

【阅读提示】国务院印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》

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光明网评论员：据媒体报道，近日发布的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》表示，2017年要基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。而随着人社部上月末宣布国家异地就医结算系统上线，跨省异地就医直接结算正式转入落实阶段。这意味着在医疗保险异地报销中的“垫资”和“跑腿”这两大痛点将得到有效化解。

除了化解患者报销的不便外，长期活跃在各大医院周围的“票贩子”——只要一张身份证，给上几百块钱，就可以制造出数万元报销需要的全套材料——也将得到有效遏制，种种骗取医保基金的违规行为，也将因为全国联网系统的上线而大幅减少。

然而，国家异地结算系统的启用，在给予患者方便和有效打击票贩子的同时，也给医保基金带来了不小的压力。由于异地就医很多都是从经济欠发达地区向发达地区转诊，医疗费用也会比较昂贵，医保基金的负担将更加沉重。当前，一些地区医保基金面临着严峻的收支压力，“过度医疗”情况又在我国普遍存在。如何做好异地医疗行为的监管和医疗费用的审核，将是决定异地结算制度可持续发展的关键。换句话说，医保基金能否持续有效造福社会，很大程度上就看医院和医生的了。

尽管实施异地结算并非鼓励患者异地就医，但患者毕竟享有就医的自由。要化解医保基金的压力，关键是要化解“过度医疗”这个顽疾。正如国家卫生计生委主任李斌于2016年11月表示，我国通过职工医疗保险、新农合、城镇居民医疗保险，建立了一张覆盖全国96.5%的医疗保障网，但我国保障总体水平仍然不高，医保要变成一个节约型的医保。

感冒去趟医院动辄上千元，切一个阑尾花上万元。过度医疗带来的医保不节约，不仅给医保的可持续带来了威胁，也抵消了医保的“政策红利”，导致患者的“受益感”被削弱，而医保基金也终究无法把钱“花在刀刃上”，看病难、看病贵的老问题始终存在。

据统计，中国个人医疗费用支出已经远高于发达国家的水平，经合组织成员国的个人付费比例平均为10%，而中国比例占到了33.2%。而理想的医疗费用支出比应该是：社会保险支出占50%，主要用于补偿医务人员；财政支出占30%，主要用于公立医院建设；个人支出占到20%，主要用于购置药品和处置性费用。

过度医疗无疑已经成为医保基金乃至医疗改革的最大拦路虎。尽管卫计委、发改委、财政部，人社部等部门已联合出台过一些公立医院控费的文件，但几年下来作用有限。有关部门要加强统筹规划，拿出化解该难题的系统路径图。而当前，至少可以在以下几点予以努力。一是推开基本医疗保险医疗服务智能监控工作，借助专业系统提高医保单据审核的效率，加强对医疗行为的全程监管。二是改革医保制度，对节省医保基金的进行一定程度的鼓励，对大量占用医疗资源的进行相应的限制，严厉打击套取、骗取医保基金的违法犯罪行为。三是关口前移，树立大卫生、大健康观念，提高预防和早期治疗效率，健全分诊体系，把治病为中心改为以人民健康为中心。四是改革医院和医生考核体系，破除以药养医的传统格局，提高医生应得的收入，将预防工作纳入到考核体系中来，改变以流水和病床评判医生医院水平的不合理格局。

大健康是一个系统工程，过度医疗威胁医疗改革的成败，制定化解过度医疗和构建节约型医保的路径图，让患者及潜在的患者群体少折腾、不折腾，让医保更大程度地普惠社会，当是健康中国的重要一步。

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